Por María Cidón Kiernan

Hubo un tiempo en que los médicos de los hospitales públicos de El Salvador cumplían estrictamente una orden del Ministerio de Salud: denunciar a toda mujer que buscaba ayuda médica tras haber pasado por un aborto, cualquier tipo de aborto, incluso los espontáneos, a los que algunas personas prefieren llamar, por temor y precaución, pérdidas: “ella tuvo una pérdida”.

Incluso en estos casos involuntarios, las mujeres comenzaron a ser vistas como sospechosas de cometer un delito.

Desde que el aborto fue penalizado en 1998, y se eliminaron las causales para interrumpir el embarazo por prescripción médica, en las salas de espera y las camas de hospitales empezó a ser cada vez más común que los policías llevaran a las pacientes esposadas o las custodiaran por ser sospechosas de un delito. Este fenómeno preocupaba al personal de salud e inquietaba al resto de pacientes, incómodas con la presencia de un agente armado cerca de sus camas, en el mismo lugar donde esperaban parturientas.

La denuncia promovida por las autoridades de Salud se volvió costumbre y se extendió a las mujeres que llegaban a los hospitales tras tener un parto sin atención médica y sin traer consigo al recién nacido. Después fue más común que la Policía llevara a las pacientes a los hospitales por sospechas de haber matado a su hijo recién nacido, según confirmaron varios médicos del sistema público a Revista Factum.

El lineamiento del Ministerio de la Salud de esa época pasó por encima de una de las bases del juramento hipocrático, que desde hace siglos es clave para el ejercicio ético y responsable de la medicina: el secreto profesional.

El secreto profesional protege la relación de confianza entre el médico y sus pacientes, es parte de su código ético, un derecho reconocido dentro del Código de Salud y otras leyes nacionales para todo el personal sanitario, entre otras profesiones.

El Código Procesal Penal de El Salvador establece que el personal sanitario debe abstenerse de declarar “sobre los hechos que han llegado a su conocimiento en razón del propio estado, oficio o profesión, bajo pena de nulidad” (artículo 205).

Para reforzar la protección del secreto profesional, este código también exime a “los médicos, farmacéuticos, enfermeros y demás personas que ejerzan profesiones relacionadas con la salud” de la obligación de denunciar cuando “el conocimiento adquirido por ellos esté bajo el amparo del secreto profesional” (artículo 265). Estas garantías procesales ya estaban vigentes en la época en que el memorándum fue difundido entre las jefaturas médicas de los hospitales y centros de salud de todo el país.

A 21 años de la penalización del aborto, la existencia del memorándum se ha vuelto una leyenda que pocos médicos pueden confirmar, aunque la costumbre de denunciar se mantiene.

Revista Factum consultó con médicos que han trabajado en hospitales públicos, representantes del Colegio Médico, el Ministerio de Salud y un abogado para entender el papel de los médicos en los procesos judiciales contra las mujeres acusadas de homicidio agravado contra sus hijos recién nacidos, qué es el secreto profesional y cómo enfrentan este dilema ético teniendo en cuenta que las principales afectadas por esta persecución penal son las mujeres pobres, las que usan el sistema de salud público.

El memo fantasma

Guillermo Ortiz es ginecólogo y obstetra, trabajó durante más de 20 años en el Hospital Nacional de Maternidad (hoy Hospital Nacional de la Mujer) y fue jefe de la unidad de emergencia y de la unidad de perinatología, atendiendo embarazos de alto riesgo.

Ortiz recuerda haber recibido personalmente el memorándum del Ministerio de Salud cuando era jefe de emergencia. “En 2001, cuando me nombran jefe de la unidad de emergencia, recuerdo perfectamente que llegó una circular del Ministerio de Salud, firmada por las autoridades de ese momento, donde se nos pedía que, ante la sospecha de un aborto, decía, tenía que ser reportada a las autoridades en cumplimiento de la ley que recién había sido aprobada”, dijo.

La dirección del hospital colocó el documento en la cartelera de avisos, donde aparecían los números telefónicos para que el personal pudiera hacer el reporte a las autoridades. Según Ortiz, muchos doctores denunciaban los casos sin ser conscientes de las consecuencias. Después, las denuncias empezaron a ser cada vez más frecuentes, incluso en los casos de mujeres que habían parido en su casa bebés prematuros o con alguna dificultad. Es decir, no eran casos de aborto.

“La policía llegaba y preguntaba por la mujer que había tenido un aborto. Para nosotros era un poco raro porque muchas veces eran partos extrahospitalarios y les decíamos: ‘No, aquí no ha venido ninguna mujer por aborto…’. ‘¡Cómo no!’  —nos decían los policías—. ‘Ah, es que no es un aborto, es un parto extradomiciliario’ —les respondíamos—. Y los policías: ‘Ah, pues a esa señora estamos buscando’.”

En su época como residente del Hospital de Maternidad, antes del cambio de ley, Ortiz recuerda que era muy raro ver a mujeres detenidas en el hospital, hasta que la orden del ministerio consiguió volverlo algo cotidiano: “Llegó a ser parte de la normalización de la atención, ver a una mujer esposada en un hospital y, pues, nadie se preocupaba por lo que había pasado”.

Douglas Jiménez es el jefe de la Unidad de Atención Integral a la Mujer, Niñez y Adolescencia del Ministerio de Salud. También es ginecólogo y obstetra y trabajó en el antiguo Hospital de Maternidad en la época del memorándum, aunque para Jiménez ese documento nunca existió.

“Lo llamo memo fantasma por dos cosas: primero, como médico que ejercía en parte clínica en esa época, yo no lo vi, sino que era una divulgación de palabra. Sí, pero nadie decía: aquí está el memo. No estaba pegado en ningún lugar. En aquella época yo estaba en el Hospital de Maternidad y yo no lo vi —asegura Jiménez—, no me consta.”

Jiménez encontró la segunda razón para concluir que el memo era un cuento cuando llegó al Ministerio de Salud y empezó a buscarlo en los registros de la institución: “Yo pregunté por el famoso memo, tiene que haber registros, tiene que estar en algún lugar…No, nadie lo vio. En lo particular, hasta el momento no he conocido a alguien que me diga: sí, yo lo vi, existía, sino que a mí me parece que fue una creencia popular”.

Milton Brizuela es cirujano y presidente del Colegio Médico de El Salvador, nunca ha visto el memo, pero cree que pudo haber existido. “Es bien probable. Generalmente, lo que se hace en los hospitales es con base en normativas escritas, en protocolos de manejo o en órdenes específicas de las autoridades de cada hospital. La forma de manejo no es antojadiza, no es que se le ocurra al médico, a este sí lo voy a denunciar y a este no”, dijo Brizuela.

Pero más allá del memo, Jiménez aclaró que no existe ningún lineamiento del actual Ministerio de Salud para exigir que el personal sanitario denuncie a sus pacientes: “Nosotros hacemos énfasis en que nuestro deber como personal de salud es el manejo integral con calidad y calidez a nuestras pacientes. Por ejemplo, viene una paciente con un parto extrahospitalario, yo debo atender a la paciente, yo debo averiguar si no entró en trabajo de parto porque tenía una infección, o fue el proceso natural y la señora no pudo salir de su vivienda”, dijo.

Y matizó: “No soy un juez para condenar, no soy un fiscal para averiguar. Yo lo único que sé es que tengo una paciente enfrente que verificó parto y que necesita una asistencia en ese momento, es todo. El protocolo de acción es el de un parto extrahospitalario: revisar a la paciente, ver que la placenta se ha expulsado, que no tenga desgarros, que no tenga infecciones…eso es lo que indica el Ministerio de Salud”.

El dilema médico: denunciar o no denunciar

Aunque hay regulación para proteger el derecho de los médicos de mantener el secreto profesional, también hay otras para penalizarles por revelar el secreto y por no dar aviso sobre los pacientes que llegan lesionados por sospechas de delito.

El Código de Salud establece tres excepciones para romper el secreto profesional:

1. Cuando mantenerlo vulnere las leyes vigentes.
2. En caso de tener que hacer un peritaje para un tribunal.
3. Para notificar enfermedades infectocontagiosas ante las autoridades de Salud.

La primera excepción es la más confusa y causa temor dentro del gremio médico, porque pueden ser denunciados o sancionados institucionalmente. Para el abogado Oswaldo Feusier, catedrático de derecho procesal penal en la Universidad Centroamericana (UCA) y autor de investigaciones sobre la penalización del aborto, la situación legal para los médicos es confusa.

“En términos legales hay muy poca claridad en los códigos. Lo que dice el Código Procesal Penal es que están obligados a denunciar, salvo lo que ampare el secreto profesional. ¿Qué es lo que ampara el secreto profesional? No lo dice el código. Si usted revisa el Código de Salud, hay una regulación del secreto profesional (…) deja una cláusula abierta en los casos en que la ley establezca que el secreto profesional no aplica, pero no dice los casos en que se establece la ley”, señaló Feusier.

Las enfermedades infectocontagiosas se incluyen dentro del reporte epidemiológico y no revelan la identidad del paciente. Es información estadística que sirve para la vigilancia sanitaria en el país. Se incluyen también como excepción del secreto profesional las atenciones a pacientes heridos de bala, heridos en accidentes de tránsito y las víctimas de violencia sexual y psicológica. Estos casos deben ser notificados a los jefes de los centros hospitalarios y pueden exigir que el médico tenga que rendir un peritaje ante un juez, pero no por ello tiene que revelar información confiada en la consulta y atención médica.

“Se puede estar con la ley sin llegar a violar el secreto profesional”, señaló el doctor Jiménez, y pone de ejemplo el caso de un paciente herido de bala que mientras es atendido en el hospital le diga al médico que él estaba asaltando un banco y los policías le dispararon.

“Pero si nos llamaran de un juzgado y a mí el juez a mí me preguntara: ¿A usted le dijo que era el ladrón del banco? Yo se lo digo: Me apego al artículo 187 (Código Penal) que es el secreto profesional”.

El artículo 187 de Código Penal sanciona con prisión de seis meses a dos años a quien revele el secreto profesional. Además, inhabilita al profesional hasta por dos años, es decir, le impide ejercer la profesión.

Por otra parte, el artículo 312 sanciona con una multa de 50 a 100 días “al jefe o persona encargada de un centro hospitalario, clínica u otro establecimiento semejante, público o privado, que no informare al funcionario competente el ingreso de personas lesionadas, dentro de las ocho horas siguientes al mismo, en casos en que racionalmente debieran considerarse como provenientes de un delito”.

Mientras que el artículo 27 del Código Penal reconoce como excluyente de responsabilidad cuando existe colisión de deberes, es decir, en el caso de los profesionales de salud amparados por el secreto médico, cuando dar aviso a las autoridades le haga entrar en conflicto con su deber de preservar el secreto profesional.

En resumen, la sanción es mayor por revelar el secreto profesional que por omitir el aviso y aun así los profesionales de la salud parece que temen más a la omisión que solo es una multa, en lugar de violar el secreto profesional que tiene pena de cárcel.

A pesar del temor, el doctor Carlos Alvarenga, cirujano pediatra del Hospital Nacional Benjamín Bloom y director del comité de ética del Colegio Médico, reconoce que durante su gestión no han tenido que estudiar casos médicos que hayan sido sometidos a un proceso sancionatorio por violar el secreto profesional. Tampoco por omitir el aviso a las autoridades en casos de sospechas de delito.

¿De dónde proviene entonces ese miedo del gremio médico? Según la experiencia del exjefe de emergencia de Maternidad, “quizás este es el gran problema”. “Existe mucha desinformación, mucho temor y estigma en el hecho de que, si yo estoy atendiendo a una mujer por un aborto o por una emergencia obstétrica y no la reporto, mi compañero o compañera, o el personal de enfermería, me va a señalar —dice Ortiz—, porque estoy ocultando o apoyando a una mujer que tiene un aborto y seguramente porque yo también lo cometí.”

Las consecuencias del miedo y el desconocimiento

Cuando los casos de mujeres denunciadas desde los hospitales comenzaron a ser frecuentes, la Asociación de Ginecología y Obstetricia de El Salvador decidió formar a sus colegas en el secreto profesional. Esta iniciativa se dio entre los años 2003 y 2004 —recuerda el doctor Ortiz—, con el objetivo de que los médicos y el personal de salud conocieran que no era una obligación hacer la denuncia, que podían ampararse en el secreto profesional y no reportar a estas mujeres para que fueran procesadas.

“Tuvo cierto impacto en algunos lugares, creo yo que en los hospitales grandes, pero en los lugares pequeños (…) centros de salud, unidades de salud y comunitarias no llegó el mensaje, entonces veíamos que las mujeres seguían llegando, pero ya reportadas y muchas veces no era personal médico, sino personal de registro, de documentos médicos, personal de limpieza…”, explicó Ortiz.

Así, este médico reconoció que mientras fue jefe de emergencia en Maternidad logró que se redujeran las denuncias porque exigía a los médicos residentes que le informaran antes de llamar a la Fiscalía.

“Siendo yo el jefe de emergencia había llamadas a cualquier hora para consultarme: ‘Doctor, tengo este caso, ¿la denuncio?’ Y la respuesta era: ‘No, no la denuncies y pon ahí que me notificaste a mí y yo te dije que no hicieras la denuncia’ (…). (Se) tardó un tiempo en entender que estábamos llevando a las mujeres a la cárcel.”

La confusión entre los médicos también se puede explicar por sus conocimientos pobres sobre cuestiones éticas y legales, una deficiencia que comienza desde las universidades del país y en la que todos los médicos consultados por Revista Factum coinciden.

“Tenemos un grave problema en ese sentido. Voy a hablar de la Universidad de El Salvador que es la que más conozco, porque he sido docente de la misma universidad. La currícula que ellos tienen todavía es de 1992, o sea tiene ya 26 años. Si se toca el tema, no se toca a profundidad. Los temas de bioética, ética, moral y secreto profesional. Muchos estudiantes llegan a conocer el juramento hipocrático hasta el día en que se gradúan. Nadie analiza el juramento”, criticó el doctor Jiménez, del Ministerio de Salud.

Jiménez aclaró que desde el ministerio dan formación al personal sanitario sobre la atención postparto, la objeción de conciencia, el secreto profesional y la legislación nacional. También dijo que gracias a las políticas de salud actuales se han logrado reducir los partos fuera de los hospitales a solo el 0.3 % del total nacional, aunque es algo que no se puede eliminar por completo.

Sin embargo, para el presidente del Colegio Médico no hay duda: si una mujer que acaba de parir llega al hospital sin el producto, sin un bebé, el deber del médico es dar aviso. “El código está específicamente claro en ese sentido —sostiene Milton Brizuela— (…) El médico está en la obligación de advertir, de avisar de que es probable que un recién nacido esté vivo y hay que hacer algo por él. Yo no siento que haya un conflicto, que el médico esté fallándole a su paciente por el hecho de decir: mire, tuvo un parto extrahospitalario, averigüemos qué pasó con el niño”.

En todo caso, lo más apropiado en estos casos sería avisar a un cuerpo de socorro como la Cruz Roja o la Cruz Verde —indica el doctor Guillermo Ortiz—, para que den atención médica de emergencia al recién nacido por parto extrahospitalario, porque la Policía no está capacitada para ello.

Todos los doctores consultados coinciden en que la situación de las mujeres que tienen que parir en sus casas y sin atención médica es complicada. Que son mujeres pobres en su mayoría que habitan en zonas aisladas o donde la violencia les impide salir de sus casas a cualquier hora. Que es normal que sufran complicaciones de salud que no les permitieron tener un parto normal y no por ello hay que verlas siempre como sospechosas de haber matado a sus hijos.

En sus clases de derecho, el catedrático Oswaldo Feusier plantea esta disyuntiva entre los estudiantes: “Yo siempre les digo: miren, ¿cuál es la conclusión de este relajo? Yo la conclusión que saco es que gracias a Dios que no soy doctor. Sí, porque por un lado me van a meter preso si revelo el secreto profesional, pero por el otro si no lo distingo bien y no lo denuncio, también me pueden meter un procesamiento penal.”

Ante las dudas, el doctor Ortiz considera que es responsabilidad del Ministerio de Salud emitir un acuerdo o establecer lineamientos específicos sobre el secreto profesional. “De esa manera, el equipo de salud se va a sentir protegido en sus acciones”, dijo Ortiz.

Nota: Revista Factum hizo una solicitud de información a la Oficina de Información y Respuesta (OIR) del Ministerio de Salud sobre varios temas relacionados con el trabajo institucional, entre ellos, la cantidad de casos referidos a las autoridades policiales y fiscales por sospecha de aborto u homicidio agravado en mujeres embarazadas entre enero de 1998 y noviembre de 2018. Para conocer la frecuencia y los lugares donde se reportaron los casos, también se solicitó que los datos estadísticos incluyeran el detalle del establecimiento de salud de la red pública desde donde se hizo el aviso a las autoridades. La petición fue resuelta a medias, en la respuesta enviada el 21 de diciembre de 2018, la OIR de Salud no informó sobre los avisos y ni siquiera detalló el motivo por el que no se dio la información.